logo2

epikoinonia4

ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΑΣ:
ΥΨΗΛΑΝΤΟΥ 49, Κολωνάκι, 11521

ΙΑΤΡΕΙΟ ΘΕΣΣ/ΚΗΣ:
Αδριανιο κέντρο , Αδριανουπόλεως 6 & Παπακυρίτση 8, Καλαμαριά, 551 33

Τηλ. Γραμματείας
Αθήνα & Θεσσαλονίκη
6980312299

Τηλ. Ιατρού
6974903813
foroum paidogastrenterologias

There are no translations available.

 

Παρασκευή Καρανίκα
Παιδογαστρεντερολόγος

Εισαγωγή - Ορισμός

 

  Ως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ορίζεται η ακούσια επιστροφή του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, λόγω δυσλειτουργίας του μηχανισμού του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ). 

 

Ως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ορίζεται η ακούσια επιστροφή του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, λόγω δυσλειτουργίας του μηχανισμού του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ). Το γαστρικό περιεχόμενο μπορεί να περιλαμβάνει σίελο, υγρή ή στερεά τροφή, γαστρικές, παγκρεατικές ή χολικές εκκρίσεις, οι οποίες μπορεί να έχουν παλινδρομήσει στο στόμαχο, όπως επί δωδεκαδακτυλογαστρικής παλινδρομήσεως. 

 

Η ‘φυσιολογική’ παλινδρόμηση, δηλαδή η μη επιπλεγμένη, είναι ένα συχνό φαινόμενο που παρατηρείται στο 40-65% των βρεφών. Εκδηλώνεται κυρίως με αναγωγές και σπανιότερα με εμέτους και συνήθως υποχωρεί αυτόματα ή με απλά θεραπευτικά μέτρα μέχρι την ηλικία των 12-18 μηνών, λόγω της ωρίμανσης του ΚΟΣ, της εισαγωγής στερεών τροφών στη διατροφή και της συχνότερης όρθιας στάσης του μεγαλύτερου βρέφους.

 

Σπάνια, όταν η φυσιολογική παλινδρόμηση δεν υποχωρήσει αυτόματα, μέχρι την ηλικία των 2 ετών και εκδηλωθούν επιπλοκές, όπως η οισοφαγίτιδα, η καθυστέρηση της σωματικής αύξησης ή συμπτώματα από το ανώτερο ή το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, τότε πρόκειται για παθολογική παλινδρόμηση, της οποίας η συχνότητα κυμαίνεται ~8%.Τοτε η κατάσταση θα πρέπει να αναφέρεται ως γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος(ΓΟΠΝ) και έχει πολύ σοβαρότερη πρόγνωση. Υπάρχουν ομάδες παιδιών υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση παλινδρομικής νόσου, όπως νεαρά βρέφη και πρόωρα, παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, με νοσήματα του αυτόνομου νευρικού συστήματος, με χρόνια αναπνευστική νόσο, καθώς και με ανατομικές ανωμαλίες του οισοφάγου.

Τα τελευταία χρόνια φαίνεται πως υπάρχει ραγδαία αύξηση της διάγνωσης ΓΟΠΝ στα βρέφη, αλλά και στα παιδιά και τους εφήβους. Είναι χαρακτηριστικό πως σε ανάλυση 575.000 συνταγών στις ΗΠΑ, παρατηρήθηκε κατά το χρονικό διάστημα 2002-2006 αύξηση κατά 56 % του αριθμού συνταγογράφησης αναστολέων του οξέος (acid suppressants) σε παιδιά κάτω των 4 ετών. Η αύξηση αυτή μπορεί ως ένα βαθμό να αντικατοπτρίζει την αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας στα παιδιά και τη σχετιζόμενη με αυτή νοσηρότητα από ΓΟΠΝ. Η διάκριση μεταξύ παθολογικής και ‘φυσιολογικής’ γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης δεν είναι πάντοτε ευχερής, δεδομένου ότι η βιβλιογραφία περιλαμβάνει συγκεχυμένους όρους και ορισμούς και ακόμη πιο ασαφείς οδηγίες. Κατά συνέπεια, είναι δύσκολο να διευκρινιστεί, αν αυτή η αύξηση της συχνότητας στη ΓΟΠΝ οφείλεται πραγματικά στην αύξηση της επίπτωσης της νόσου, ή είναι αποτέλεσμα της σύγχυσης που επικρατεί σε ότι αφορά τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου.

ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Η σημασία της γενετικής προδιάθεσης στη ΓΟΠΝ υποστηρίχθηκε από τον Carre το 1959, όταν περιέγραψε την κυρίαρχη αυτοσωματική κληρονομικότητα της οισοφαγοκήλης. Η γενετική βάση της ΓΟΠΝ ενισχύεται και από την αυξημένη συχνότητα συμπτωμάτων παλινδρόμησης σε συγγενείς παιδιών με ΓΟΠΝ. Επιπλέον, η επίπτωση της ΓΟΠ είναι υψηλότερη στα μονοζυγωτικά από ότι στα διζυγωτικά δίδυμα. Έχει παρατηρηθεί ότι η φυσιολογική παλινδρόμηση και η βαριά ΓΟΠΝ είναι πιο συχνές στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Περιοχή στο χρωμόσωμα 13q έχει συνδεθεί με βαρύτατη μορφή ΓΟΠΝ σε πέντε πολλαπλώς προσβεβλημένες οικογένειες. Επιπλέον, στο πρόσφατο 3ο Παγκόσμιο Συνέδριο Παιδογαστρεντερολογίας, περιγράφηκε από Σουηδούς ερευνητές, η συσχέτιση περιοχής στο χρωμόσωμα 2 με την εκδήλωση βαρύτατης ΓΟΠΝ. Τέλος, φαίνεται πως και ο οισοφάγος Barrett, που αποτελεί προκαρκινική κατάσταση και είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της ΓΟΠΝ, είναι εν μέρει γενετικά προκαθοριζόμενος. Σ’ ότι αφορά τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, επιβαρυντικοί για ΓΟΠΝ είναι το αλκοόλ, το κάπνισμα και ορισμένες διατροφικές συνήθειες, όπως η αυξημένη πρόσληψη λίπους.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟ ΓΕΝΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Η αιτιοπαθογένεια της ΓΟΠ είναι περίπλοκη και επηρεάζεται από παράγοντες γενετικούς, περιβαλλοντικούς, ανατομικούς, ορμονικούς και νευρογενείς. Οι πιο άμεσα σχετιζόμενοι παράγοντες είναι :

 

    • Ο τόνος του θόλου του στομάχου και η ταχύτητα της γαστρικής κένωσης
    • Οι αυτόματες, ανεξήγητες, παροδικές και μη συνοδευόμενες από κατάποση χαλάσεις του ΚΟΣ (Τransient Lower Esophageal Sphincter Relaxations - TLESRs)
    • Ο μηχανικός φραγμός κατά της παλινδρόμησης (ΚΟΣ, γαστροοισοφαγική γωνία)
    • Η σύσταση του παλινδρομούντος υγρού (αέρας, υγρό, χολή, οξύ ή αλκαλικό περιεχόμενο)
    • Ο τόνος και η κάθαρση του οισοφάγου

      Η ΓΟΠΝ θεωρείτο κλασικά ως μία νόσος οφειλόμενη στα οξέα του στομάχου, παρόλο που η πλειονότητα των ασθενών με παλινδρομική νόσο δεν έχουν σημαντική αύξηση της παραγωγής γαστρικού οξέος. Για να συμβεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, που πιθανώς θα οδηγήσει σε βλάβη του οισοφάγου, πρέπει να υπερνικηθούν τρεις βασικές μηχανισμοί άμυνας. Ο πρώτος αφορά στο μηχανικό φραγμό που αποτελείται από τον ΚΟΣ και τη γαστροοισοφαγική γωνία (γωνία του His). Η δεύτερος μηχανισμός άμυνας αφορά στην ταχύτητα κένωσης του οισοφάγου, που εξαρτάται από τη βαρύτητα και τον περισταλτισμό του, καθώς και στην εξουδετέρωση του όξινου περιεχομένου από τις εκκρίσεις των σιελογόνων αδένων. Σε περίπτωση αποτυχίας των δύο πρώτων μηχανισμών, με συνέπεια την παρατεταμένη παραμονή του οξέος στον οισοφάγο, σημαντικό ρόλο παίζει η αντίσταση του οισοφαγικού βλεννογόνου.


Από πρόσφατη λεπτομερή μελέτη της μεταγευματικής οξύτητας του στομάχου στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής, φαίνεται ότι περισσότερο η κατανομή παρά η ποσότητα του γαστρικού οξέος σχετίζεται με την παθογένεια της νόσου. Αυτός ομηχανισμός θα μπορούσε να εξηγήσει ικανοποιητικά τη μεταγευματική ανησυχία που παρουσιάζουν τα βρέφη κατά την ύπτια θέση.

Τα TLESRs αποτελούν τον κύριο μηχανισμό των επεισοδίων ΓΟΠ στα πρόωρα βρέφη και στους ενηλίκους. Τα TLESRs συνιστούν ένα αντανακλαστικό που εκλύεται κυρίως από τη διάταση του στομάχου, υφίσταται επεξεργασία στο στέλεχος του εγκεφάλου από όπου μέσω προσαγωγών και απαγωγών οδών του πνευμονογαστρικού νεύρου ενεργοποιείται ένας ενδοτοιχωματικός ανασταλτικός νευρώνας, ο οποίος με τη σειρά του απελευθερώνει μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) για τη χάλαση του ΚΟΣ.

Η καθυστερημένη κένωση του στομάχου μπορεί να αυξάνει τη μεταγευματική παλινδρόμηση, πιθανώς λόγω της αύξησης της συχνότητας των TLESRs. Παρατεταμένη μεταγευματική χάλαση του θόλου του στομάχου παρατηρήθηκε σε ασθενείς με ΓΟΠΝ.

Επιδημιολογικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι η παρουσία του μικροοργανισμού Helicobacter pylori ασκεί προστατευτικό ρόλο κατά της ΓΟΠΝ, πιθανώς λόγω της μείωσης στην παραγωγή του γαστρικού οξέος. Το Helicobacter pylori και ειδικά τα cagA στελέχη του, φαίνεται πως απαντώνται λιγότερο συχνά σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα και οισοφάγο Barrett παρά σε ασθενείς με φυσιολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ

Τα πιο χαρακτηριστικά αλλά μη ειδικά συμπτώματα της δυσλειτουργίας του οισοφάγου είναι οι αναγωγές και οι έμετοι. Η τυπική εκδήλωση της ‘φυσιολογικής’ ΓΟΠ συνίσταται σε αυτόματες αναγωγές που σχετίζονται με τα γεύματα, σε ένα υγιές κατά τα άλλα βρέφος.

Η ΓΟΠΝ εκδηλώνεται με συμπτώματα από το πεπτικό και το αναπνευστικό σύστημα καθώς και με συμπτώματα που μιμούνται εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα και οφείλονται στην παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο ή στη στοματική κοιλότητα και τους αεραγωγούς. Στον Πίνακα 1 παρατίθενται οι κύριες εκδηλώσεις της ΓΟΠ/ΓΟΠΝ στις διάφορες ηλικίες.

Πίνακας 1 . Συμπτώματα και κλινικά σημεία της ΓΟΠ/ΓΟΠΝ στις διάφορες ηλικίες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ & ΣΗΜΕΙΑ ΒΡΕΦΗ ΠΑΙΔΙΑ
Έμετοι ++ ++

Αναγωγές

+++ ++
Αίσθημα καύσους  ? ++
Επιγαστρικό άλγος  ?
Θωρακικό άλγος 
Δυσφαγία 
Υπερβολικό κλάμα – ευερεθιστότητα  +++
Αναιμία – Μέλαινα – Αιματέμεση   +
Προβλήματα σίτισης – Ανορεξία  ++  +
Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους  ++ 
Σύνδρομο Sandifer  ++ 
Επίμονος λόξυγκας  ++
Διάβρωση δοντιών 
Βράγχος φωνής  -
Επίμονος βήχας – πνευμονία από εισρόφηση 
 Λαρυγγίτιδα-προβλήματα ώτων
Λαρυγγομαλακία – συριγμός 
 Χρόνια ιγμορίτιδα
Άπνοιες – ALTE – SIDS 
Βραδυκαρδία 
Διαταραχές ύπνου 
Οισοφαγίτιδα
Στένωση οισοφάγου Σπάνια 
Οισοφάγος Barrett  Σπάνια 
Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου  Σπάνια 

 


Συγκρινόμενα με τους ενηλίκους, τα παιδιά παρουσιάζονται συχνότερα με αναγωγές και εμέτους και λιγότερο συχνά με αίσθημα καύσους, δυσφαγία και θωρακικό άλγος. Η ΓΟΠΝ στους εφήβους συμπεριφέρεται όπως και στους ενηλίκους. Το αίσθημα καύσους είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα και συμβαίνει άπαξ εβδομαδιαίως σε 15-20% και καθημερινά σε 5-10% των ασθενών. Η ΓΟΠΝ επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής τόσο των ενηλίκων όσο και των παιδιών και των οικογενειών τους. Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής βέβαια γίνεται πιο δύσκολα στα βρέφη και τα μικρά παιδιά.


Το αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα των βρεφών φαίνεται ότι χαρακτηρίζεται από υπερευαισθησία στον πόνο, ανεξάρτητα από την παρουσία διάβρωσης του βλεννογόνου του οισοφάγου. Επίσης, ο ρόλος της αντίδρασης υπερευαισθησίας σε τροφικά αλλεργιογόνα, τόσο σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη, όσο και σε βρέφη που τρέφονται με τροποποιημένο γάλα αγελάδας είναι πιθανώς υποτιμημένος. Η ‘υπόθεση της υγιεινής’ υποστηρίζει ότι η έλλειψη χρόνιων ή επαναλαμβανόμενων φλεγμονών του βλεννογόνου κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών της ζωής μπορεί να είναι η αιτία για τη δραματική αύξηση των ατοπικών εκδηλώσεων στη βρεφική και την παιδική ηλικία (αντίδραση Th2) και των αυτοάνοσων νοσημάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η νόσος του Crohn (αντίδραση Th1).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η ΓΟΠΝ σχετίζεται ενίοτε με βαριές επιπλοκές όπως η οισοφαγίτιδα, ο οισοφάγος Barrett, η στένωση και το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Η βαρύτητα των επιπτώσεων δεν είναι ξεκάθαρα σχετιζόμενη με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, καθώς σοβαρές ιστολογικές αλλοιώσεις ενδέχεται να αποκαλυφθούν νωρίς κατά τη διερεύνηση της νόσου. Οι ιδιοσυστασιακές διαφορές που αφορούν στην αντίσταση του βλεννογόνου του οισοφάγου και η γενετική προδιάθεση μπορούν ίσως να εξηγήσουν την ποικιλία των εκδηλώσεων και των συμπτωμάτων. Έλκη του οισοφάγου ανευρίσκονται συχνά σε ενηλίκους με δυσφαγία, οδυνοφαγία και αιμορραγία του οισοφάγου, αλλά πολύ σπάνια συναντώνται στα παιδιά.
Η συχνότητα της συγγενούς στένωσης του οισοφάγου είναι περίπου 1:25.000-1:50.000 γεννήσεις και συνδέεται με ατρησία του οισοφάγου στο 1/3 των περιπτώσεων. Πριν από 40 χρόνια, λόγω έλλειψης θεραπείας της παλινδρόμησης , η στένωση οισοφάγου παρατηρείτο στο 5% των παιδιών με συμπτώματα παλινδρόμησης. Στις μέρες μας, εκτός από την περίπτωση του οισοφάγου Barrett, η στένωση και εξέλκωση του οισοφάγου στα παιδιά συμβαίνουν πολύ σπάνια.

Η οισοφαγίτιδα λόγω παλινδρόμησης αναφέρεται σε ποσοστό 2-5% του γενικού πληθυσμού. Παιδιά με συμπτώματα παλινδρόμησης παρουσιάζουν οισοφαγίτιδα σε ποσοστό 15-62%, οισοφάγο Barrett σε ποσοστό 1,5-3%, ενώ η ανθεκτική ΓΟΠΝ που απαιτεί χειρουργική διόρθωση απαντάται σε ποσοστό 6-13%. Το μεγάλο εύρος στη συχνότητα εμφάνισης των παραπάνω επιπλοκών αποδίδεται κυρίως στη λήψη φαρμάκων από τους ίδιους τους ασθενείς χωρίς συνταγογράφηση.

Η διήθηση του βλεννογόνου του οισοφάγου με άφθονα ηωσινόφιλα κύτταρα χαρακτηρίζει την ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα και οισοφαγίτιδα, οι οποίες έχουν αυξηθεί σε συχνότητα και απαιτούν κατάλληλη θεραπεία. Στα παιδιά η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα αποτελεί την αιτία του 1% των οισοφαγιτίδων. Στην οισοφαγίτιδα λόγω παλινδρόμησης η ηωσινοφιλική διήθηση του κατώτερου οισοφάγου περιορίζεται σε λιγότερα από 5 ηωσινόφιλα κ.ο.π. ενώ στην πρωτοπαθή ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, βρίσκονται περισσότερα από 20 ηωσινόφιλα κ.ο.π..
Ο οισοφάγος Barrett αποτελεί προκαρκινική κατάσταση. Η χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα του κυλινδρικού επιθηλίου που έχει αντικαταστήσει το φυσιολογικό πλακώδες εμφανίζεται στο 5-10% των ενδοσκοπήσεων σε ενηλίκους, ενώ στα παιδιά εξαιρετικά σπάνια. Τα παιδιά με βαρύτατη παλινδρόμηση, όπως και τα παιδιά με νευρολογικά προβλήματα, χρόνια πνευμονική νόσο και ατρησία οισοφάγου βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett.

Το γαστρικό έλκος και οι νεοπλασίες του οισοφάγου και του στομάχου, είναι εξαιρετικά σπάνιες στα παιδιά. Στους ενηλίκους, τα τελευταία 30 χρόνια παρατηρήθηκε μείωση της επίπτωσης του γαστρικού έλκους και του γαστρικού καρκίνου, σε αντίθεση με την αύξηση της επίπτωσης του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου και της ΓΟΠΝ. Είναι άγνωστο εάν η ήπια οισοφαγίτιδα και τα συμπτώματα παλινδρόμησης που επιμένουν μετά την παιδική ηλικία, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών στην ενήλικη ζωή.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Πολλές τεχνικές και μέθοδοι έχουν εφαρμοστεί για τη διάγνωση της ΓΟΠ. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν πρόσφατες εξελίξεις που αφορούν στη διαγνωστική προσέγγιση της ΓΟΠΝ.

Το οισοφαγογράφημα με βάριο ή η ακτινοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, το σπινθηρογράφημα με θειικό τεχνήτιο (99mTc) και το υπερηχογράφημα οισοφάγου είναι τεχνικές που μελετούν τη μεταγευματική παλινδρόμηση και παρέχουν πληροφορίες ως προς τη γαστρική κένωση. Τα φυσιολογικά όρια των μεθόδων αυτών δεν είναι σαφώς καθορισμένα. Αντίθετα, η δοκιμασία αναπνοής με 13C έχει τυποποιηθεί καλύτερα (αλλά ο ρόλος της καθυστέρησης της γαστρικής κένωσης στη ΓΟΠΝ παραμένει αμφιλεγόμενος). Το σπινθηρογράφημα (milk scanning) μπορεί να δείξει πνευμονική εισρόφηση, αλλά η ευαισθησία της μεθόδου είναι πολύ χαμηλή. Η ακτινοσκόπηση με χορήγηση βαρίου θεωρείται απαραίτητη εξέταση για τη διάγνωση ανατομικών ανωμαλιών της ανώτερης πεπτικής οδού, όπως στενώσεις, διαφραγματοκήλη, διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου ή ανώμαλη περιστροφή του εντέρου. Η μανομετρία οισοφάγου μελετά τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που προκαλούν την παλινδρόμηση. Κατά τη διάρκεια της μανομετρίας, γίνεται δυναμική μέτρηση της πίεσης του ΚΟΣ, καταγράφεται η συχνότητα και η διάρκεια των TLESRs και ενδείκνυται σε συγκεκριμένες καταστάσεις όπως η αχαλασία οισοφάγου.

Τέλος η βιντεοακτινοσκόπηση (videofluοroscopy) ελέγχει τον ασφαλή ή μη μηχανισμό κατάποσης του παιδιού και του βρέφους.
Η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα αποκαλύπτει ανατομικές ανωμαλίες ή/και οισοφαγίτιδα (μακροσκοπικά ή μετά την ιστολογική εξέταση των δειγμάτων των βιοψιών). ΓΟΠΝ με φυσιολογικά μακροσκοπικά ενδοσκοπικά ευρήματα είναι συχνό φαινόμενο.

Η 24ωρη pHμετρία οισοφάγου καταγράφει τη συχνότητα και τη διάρκεια της παλινδρόμησης του γαστρικού οξέος στον οισοφάγο. Αποτελεί την καλύτερη μέθοδο καταγραφής επεισοδίων παλινδρόμησης όξινου περιεχομένου, αλλά αδυνατεί να καταγράψει τα επεισόδια παλινδρόμησης αλκαλικού περιεχομένου, η συχνότητα των οποίων υπολογίζεται ότι φθάνει το 50% του συνολικού αριθμού των επεισοδίων παλινδρόμησης. Παρόλα αυτά, η pHμετρία αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής.

Η αντιστασιομετρία (Impedance study) αποτελεί μια τεχνική που τελευταία κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος στη διάγνωση της ΓΟΠN. Συνίσταται στη μέτρηση διαφορών ηλεκτρικού δυναμικού του οισοφάγου, δεν εξαρτάται από το pH του παλινδρομούντος περιεχομένου κι έτσι προσφέρει τη δυνατότητα διάκρισης μεταξύ παλινδρόμησης οξέος και μη οξέος καθώς και παλινδρόμησης υγρού και αερίων. Η αντιστασιομετρία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠΝ αλλά φυσιολογική ενδοσκόπηση και pHμετρία.

Παρά την ποικιλία των μεθόδων που ήδη αναφέρθηκαν, δεν πρέπει να παραβλέπει κανείς ότι η διάγνωση της ΓΟΠ σε βρέφη και παιδιά είναι κατά κανόνα κλινική. Η ανάγκη παρακολούθησης της νόσου χωρίς δαπανηρές και επεμβατικές μεθόδους οδήγησε τα τελευταία χρόνια στην ανάγκη δημιουργίας ενός ειδικού ερωτηματολογίου που προσφέρει το πλεονέκτημα της έγκυρης αξιολόγησης των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ και κατά συνέπεια της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Όπως είναι ήδη γνωστό, τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ είναι μη ειδικά, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας. Επίσης, λόγω απουσίας ιδανικής διαγνωστικής μεθόδου (gold standard), πολλά βρέφη υποβάλλονται σε θεραπεία κατά της παλινδρόμησης χωρίς να υπάρχει ανάγκη γι’ αυτό. Πιο κάτω παρατίθενται οι δυνατότητες θεραπευτικής προσέγγισης-φαρμακευτικής και χειρουργικής- της ΓΟΠ και της ΓΟΠΝ, ενώ ιδιαίτερη μνεία γίνεται σε θέματα ασφάλειας, έτσι ώστε να υπάρχει ισορροπία ανάμεσα στην προσπάθεια βελτίωσης των συμπτωμάτων και τον κίνδυνο από τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Στη συνέχεια αναλύεται η αντιμετώπιση βρεφών και παιδιών με συγκεκριμένη κλινική εικόνα και προτείνονται θεραπευτικές προσεγγίσεις βασισμένες σε ομόφωνες συστάσεις (consensus) της Gastroesophageal Reflux Guidelines Committee (GRGC).

ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΓΟΠ
Οι μη φαρμακευτικές και μη χειρουργικές θεραπείες της παλινδρόμησης δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα, αλλά μειώνουν τη συχνότητα των αναγωγών. Στην πρώτη γραμμή προσέγγισης των βρεφών και των παιδιών με ΓΟΠ βρίσκεται η καθησύχαση των γονιών ως προς τη φύση του προβλήματος που παρουσιάζει το παιδί τους και η συμβουλευτική παρέμβαση ως προς τον τρόπο σίτισης και τη θέση του βρέφους και τέλος ως προς τον τρόπο ζωής προκειμένου για τα μεγαλύτερα παιδιά.

 

    • Η θέση του σώματος του βρέφους.
      Η ανάλυση των αποτελεσμάτων της pΗμετρίας του οισοφάγου στα βρέφη, κατέδειξε πως η ύπτια και η δεξιά πλάγια θέση του σώματος συνοδεύονται από υψηλότερη επίπτωση ΓΟΠ, η αριστερή πλάγια θέση από ενδιάμεση επίπτωση, ενώ η πρηνής αντι-Trendelenburg θέση (κεφαλή σε υψωμένη θέση κατά 30 μοίρες) χαρακτηρίζεται από χαμηλότερη επίπτωση παλινδρόμησης. Η πρηνής θέση επιταχύνει τη γαστρική κένωση, ελαττώνει την πιθανότητα εισρόφησης και την κατανάλωση ενέργειας καθώς και τη διάρκεια του κλάματος, ενώ ασκεί ευνοϊκό ρόλο στα νοσήματα του αναπνευστικού. Όμως, ακόμη και στα βρέφη με ΓΟΠΝ, τα οφέλη από την τοποθέτησή τους σε πρηνή θέση παραμερίζονται μπροστά στον αυξημένο κίνδυνο για σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου με το οποίο σχετίζεται η θέση αυτή. Η πρηνής θέση είναι αποδεκτή όταν το βρέφος είναι ξύπνιο και ειδικά κατά τη μεταγευματική περίοδο.

 

  • Η αλλαγή στη σύσταση του γάλακτος και στη συχνότητα των γευμάτων
    Η χορήγηση γαλάτων με πηκτικές ουσίες (Πίνακας 2 ) έχει βρεθεί πως μειώνει τη συχνότητα των αναγωγών, αλλά όχι και το δείκτη παλινδρόμησης (reflux index), δηλαδή την αναλογία του χρόνου έκθεσης του οισοφαγικού βλεννογόνου σε pH<4.Η διάρκεια των επεισοδίων παλινδρόμησης αυξάνεται λόγω αύξησης του χρόνου κάθαρσης του οισοφάγου ως αποτέλεσμα της μεγαλύτερης πυκνότητας του γεύματος. Για τους παραπάνω λόγους τα αντιαναγωγικά γάλατα αντενδείκνυνται σε βρέφη με οισοφαγίτιδα.
    Η ποσότητα των αμυλούχων πηκτικών ουσιών όπως το ρυζάλευρο, το χαρουπάλευρο και το καλαμποκάλευρο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2 gr/100ml ή το 30% των υδατανθράκων του βρεφικού γάλακτος.Η αντιμετώπιση των εμέτων με μικρά και συχνά γεύματα παρουσιάζει πλεονεκτήματα γιατί ελαττώνεται η ποσότητα του παλινδρομούντος υλικού, καθώς ο όγκος του γαστρικού περιεχομένου είναι μικρότερος, αλλά και μειονεκτήματα γιατί αυξάνεται ο αριθμός των μεταγευματικών περιόδων.

    Πίνακας 2. Αντιαναγωγικά γάλατα στην Ελλάδα

    Πηκτική ουσία Εμπορικό σκεύασμα
    Κόμμι χαρουπιού

    Almiron AR
    Digest
    Frisolac comfort
    Aptamil AR
    Humana AR

    Άμυλο καλαμποκιού

    Nan AR

    Novalac AR

    S-26 GF

    Guigoz AR

 

Aλλαγές του τρόπου ζωής σε παιδιά και εφήβους.

Δεδομένα που αφορούν σε ενηλίκους ασθενείς, σχετίζουν τη ΓΟΠΝ με την κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα και την παχυσαρκία. Σε παιδιατρικούς ασθενείς δεν υπάρχουν επαρκή αντίστοιχα δεδομένα. Ωστόσο από τα λίγα στοιχεία που υπάρχουν, συνιστάται τα παιδιά με ΓΟΠΝ να αποφεύγουν την καφεΐνη, τη σοκολάτα και τις καυτερές τροφές που επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

ΦΑΡΜΑΚΑ

Α. Αναστολείς του οξέος
Η θεραπεία με αναστολείς του γαστρικού οξέος συνιστάται σε περιπτώσεις οισοφαγίτιδας χωρίς όμως να διορθώνει την πρωτοπαθή διαταραχή κινητικότητας του οισοφάγου, που αποτελεί και τον κύριο παθοφυσιολογικό μηχανισμό της ΓΟΠΝ. Δύο είναι οι κατηγορίες φαρμάκων που αναστέλλουν την παραγωγή γαστρικού οξέος: Οι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων(Η2RAs) με πιο δημοφιλή τη ρανιτιδίνη, η οποία είναι αρκετά καλά μελετημένη στα παιδιά και έχει τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η σιμετιδίνη ήταν ο πρώτος ανταγωνιστής των Η2 υποδοχέων που χρησιμοποιήθηκε, αλλά σήμερα η χρήση της έχει περιοριστεί. Η εμπειρία της χρήσης των Η2RA αποδεικνύει ότι είναι ασφαλή φάρμακα. Στην πλειονότητα των ασθενών υπό θεραπεία με Η2RA υπάρχει σημαντική νυχτερινή έκκριση οξέος, η οποία περιορίζει τη θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα αλλά παράλληλα μειώνει τα μακροχρόνια προβλήματα που προκύπτουν από τη χρόνια μειωμένη έκκριση οξέος. Τελευταία έχει διαπιστωθεί γρήγορη ανάπτυξη αντοχής στους H2RAs περιορίζοντας τη μακροχρόνια χρήση τους.

Το κενό που είχε δημιουργηθεί από τη μη αποτελεσματική αναστολή παραγωγής γαστρικού οξέος κατά τη χρήση των Η2RA, ήρθε να καλύψει η κυκλοφορία των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (Protein Pump Inhibitors,PPIs). Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας εμποδίζουν την απελευθέρωση των ιόντων υδρογόνου από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου και την έκκριση του υδροχλωρικού οξέος του γαστρικού υγρού μέσω της αδρανοποίησης της αντλίας Να/Κ-ΑΤΡάσης. Έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματικά φάρμακα από τους Η2RA στη μείωση παραγωγής οξέος και στην επούλωση της οισοφαγίτιδας στα παιδιά. Η ομεπραζόλη και η λανσοπραζόλη είναι οι καλύτερα μελετημένες ουσίες αυτής της κατηγορίας στα παιδιά. Όλο και περισσότερες έρευνες καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητά τους στη διαβρωτική οισοφαγίτιδα, στην οισοφαγίτιδα που είναι ανθεκτική σε υψηλές δόσεις Η2RΑs και στα αναπνευστικά προβλήματα που δημιουργούνται λόγω της ΓΟΠΝ. Δύο θεραπευτικά σχήματα έχουν δοκιμαστεί για τη μείωση του γαστρικού οξέος: Η προσέγγιση προοδευτικής κλιμάκωσης της θεραπείας (step up), όπου η δόση των PPIs ξεκινά από τη συνήθη και στη συνέχεια αυξάνεται αν χρειαστεί και η προσέγγιση της προοδευτικής μείωσης (step down), η οποία ξεκινά από τη χορήγηση μέγιστης δόσης και προτιμάται στους ενηλίκους. Τελευταία, έχει σημειωθεί αύξηση των αναπνευστικών νοσοκομειακών λοιμώξεων σε βαριά πάσχοντες, οι οποίοι λόγω μακρόχρονης λήψης PPIs έχουν εκτεθεί σε μακρές περιόδους υποχλωρυδρίας, με αποτέλεσμα αυξημένη βακτηριακή ανάπτυξη στο στόμαχο.

Β. Αντιόξινα
Η εμπειρία χρήσης τους στα παιδιά είναι πολύ περιορισμένη. Η αποτελεσματικότητα τους ως προς την εξουδετέρωση της οξύτητας του γαστρικού περιεχομένου επηρεάζεται άμεσα από το χρόνο χορήγησής τους. Η χρησιμότητά τους δεν είναι αποδεδειγμένη αλλά η κλινική εμπειρία στηρίζει το ρόλο τους στην ήπια ΓΟΠΝ. Η κατάχρηση φαρμάκων αυτής της κατηγορίας μπορεί να προκαλέσει ραχίτιδα σε παιδιά αλλά και σε ενηλίκους, σύμφωνα με τελευταίες έρευνες.

Γ. Προκινητικοί παράγοντες
Η αποτελεσματικότητα των προκινητικών παραγόντων, όπως της μετοκλοπραμίδης, της δομπεριδόνης και της σισαπρίδης οφείλεται στη μείωση της πίεσης του ΚΟΣ, την αύξησης του περισταλτισμού του οισοφάγου και της ταχύτητας κένωσης του στομάχου. Η μετοκλοπραμίδη και η δομπεριδόνη έχουν αντιεμετικές ιδιότητες, λόγω της κεντρικής τους δράσης στους υποδοχείς της ντοπαμίνης. Όμως, οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα έχουν περιορίσει τη χρήση της μετοκλοπραμίδης στα παιδιά. Η δομπεριδόνη περνάει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό σε πολύ μικρότερο βαθμό και κατά συνέπεια έχει λιγότερες παρένεργειες. Η σισαπρίδη, αν και η πιο αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ, έχει αποσυρθεί από την παραγωγή λόγω των σημαντικών καρδιαγγειακών παρενεργειών της. Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερα στοιχεία δημοσιεύονται σχετικά τόσο με την αναποτελεσματικότητα της δομπεριδόνης όσο και με τον κίνδυνο πρόκλησης καρδιακών αρρυθμιών από τη χορήγηση της, που καθιστούν την χρήση της όλο και πιο περιορισμένη. Τέλος, οι προκινητικές ιδιότητες της ερυθρομυκίνης έχουν καταδειχθεί σε μελέτες σε πρόωρα νεογέννητα, αλλά η συστηματική χορήγησή της συνοδεύεται επίσης από ανεπιθύμητες ενέργειες όπως οι καρδιακές αρρυθμίες και η εμφάνιση βακτηριδιακών στελεχών ανθεκτικών στις μακρολίδες.

Δ. Επιφανειακοί και άλλοι παράγοντες
Η σουκραλφάτη έχει χρησιμοποιηθεί ως κυτταροπροστατευτικός παράγοντας για την επούλωση της πεπτικής νόσου και την προστασία του βλεννογόνου του οισοφάγου. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά της σε παιδιά με ΓΟΠΝ. Το Baclofen είναι ένας ανταγωνιστής του γ-αμινοβουτυρικού οξέος που φαίνεται να έχει σαφή δράση σε ότι αφορά τη μείωση των επεισοδίων εμέτων, αλλά δεν επηρεάζει το ποσοστό έκθεσης του οισοφαγικού βλεννογόνου στο γαστρικό οξύ (reflux index).

ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ
Ρανιτιδίνη 3-5 mg/kg/24ωρο σε 2-3 δόσεις   με κενό στομάχι ή με το γεύμα
Σιμετιδίνη 40 mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις
Ομεπραζόλη 0,7-1,4 mg/kg/24ωρο ή 40mg/1,73m2/24ωρο (μέχρι 3,3 mg/kg/24ωρο) σε 1 ή 2 δόσεις
Λανσοπραζόλη 0,5-1 mg/kg/24ωρο (μέγιστη δόση 15 mg/24ωρο) σε 1 ή 2 δόσεις
Δομπεριδόνη 0,8 mg/kg/24ωρο (μέγιστη δόση 40 mg/24ωρο) σε 3-4 δόσεις / 15΄ προ γεύματος
Αντιόξινα 0,5 –1 ml/kg/δόση x 4-8      1-3 ώρες μετά το γεύμα
Σουκραλφάτη 40-80 mg/kg/24ωρο σε 4 δόσεις με κενό στομάχι

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΓΟΠΝ

Επειδή τα συμπτώματα της ΓΟΠ συνήθως υποχωρούν αυτομάτως σε βρέφη και μικρά παιδιά, η χειρουργική διόρθωση πρέπει να αναβάλλεται εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες που απειλείται η ζωή του ασθενούς. Η χειρουργική θεραπεία δεν αναβάλλεται σε ασθενείς με συγκεκριμένες ενδείξεις (πίνακας 5). Η επέμβαση έχει σκοπό την ανατομική αποκατάσταση της καρδιοοισοφαγικής συμβολής και εμμέσως την αύξηση της πίεσης στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Οι στόχοι της εγχείρησης είναι: η επιμήκυνση του ενδοκοιλιακού τμήματος του οισοφάγου, η όξυνση της καρδιοοισοφαγικής γωνίας, η γαστροπηξία που συνίσταται σε στερέωση του σώματος και του θόλου και η πλαστική του θόλου του στομάχου. ΟΙ θολοπλαστικές κατά Νissen και Τhal καθώς και η λαπαροσκοπική θολοπλαστική είναι οι επεμβάσεις που προτιμώνται. Οι επιπλοκές της θολοπλαστικής ανέρχονται σε 9% περίπου των χειρουργημένων παιδιών και περιλαμβάνουν τη μετεγχειρητική διαφραγματοκήλη, την εντερική απόφραξη και τους κολικούς λόγω διάτασης του εντέρου από αέρα.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΓΟΠΝ
Η προσέγγιση της αξιολόγησης και της θεραπείας των βρεφών και παιδιών με ΓΟΠΝ εξαρτάται από τα συμπτώματα και σημεία με τα οποία αυτή παρουσιάζεται. Η θεραπευτικές οδηγίες που ακολουθούν στηρίζονται σε ομόφωνες αποφάσεις της Gastroesophageal Reflux Guidelines Committee (GRGC) .

Α. Το βρέφος με μη επιπλεγμένη ΓΟΠ (Αλγόριθμος 1).

Σε ένα βρέφος με επίμονους εμέτους, ένα προσεκτικό ιστορικό και μία λεπτομερής κλινική εξέταση είναι αρκετά, ώστε να οδηγήσουν τον παιδίατρο στη διάγνωση της ‘φυσιολογικής’ παλινδρόμησης. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε προειδοποιητικά σημεία που σηματοδοτούν μία άλλη διάγνωση από αυτή της ΓΟΠ (Πίνακας 4). Η κλασική εικόνα μη επιπλεγμένης ΓΟΠ συνίσταται σε επεισόδια εμέτων ενός παιδιού σε καλή κατάσταση και φυσιολογική αύξηση. Η θεραπευτική προσέγγιση εδώ απαιτεί μόνο καθησύχαση και εκπαίδευση των γονιών του. Οι γονείς πρέπει να προειδοποιούνται για τυχόν επιπλοκές, όπως η μη επαρκής πρόσληψη βάρους, τα αναπνευστικά προβλήματα και τα προβλήματα σίτισης. Κάποια βρέφη με αλλεργία στο γάλα αγελάδας παρουσιάζονται με συμπτώματα που είναι πρακτικώς αδύνατο να διακριθούν από αυτά της ΓΟΠ. Για αυτό το λόγο, 1-2 εβδομάδες δοκιμής υποαλλεργικού γάλακτος είναι δικαιολογημένη. Η αύξηση της πυκνότητας του γάλακτος με τη χρήση διαφόρων ουσιών μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή θεραπευτική επιλογή. Επίσης, η χορήγηση οδηγιών ως προς την στάση του βρέφους είναι απαραίτητη.

Πίνακας 4.  Κύρια σημεία και συμπτώματα διαφορικής διάγνωσης

  • Χολώδεις έμετοι
  • Αιματέμεση – αιματοχεσία
  • Εργώδης έμετος
  • Έναρξη των εμέτων μετά την ηλικία των 6 μηνών
  • Επαρκής πρόσληψη βάρους
  • Διάρροια
  • Δυσκοιλιότητα
  • Πυρετός
  • Λήθαργος
  • Ηπατοσπληνομεγαλία
  • Προβάλλουσα πηγή
  • Μακρο / μικρο κεφαλία
  • Σπασμοί
  • Κοιλιακή ευαισθησία ή διάταση
  • Γενετικές διαταραχές
  • Άλλες χρόνιες παθήσεις

 

Β. Το βρέφος με επίμονους εμέτους και ανεπαρκή πρόσληψη βάρους (Αλγόριθμος 2).

Τα βρέφη με επαναλαμβανόμενους εμέτους και ανεπαρκή πρόσληψη βάρους πρέπει να διαχωρίζονται σαφώς από τα βρέφη της προηγούμενης κατηγορίας. Παρόλο που το ιστορικό και η κλινική εξέταση μπορεί να είναι όμοια με αυτά που περιγράφονται προκειμένου για τα παιδιά της προηγούμενης κατηγορίας, η διαπίστωση ανεπαρκούς αύξησης είναι καθοριστικός παράγοντας και διαφοροποιεί τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Πρέπει όμως παράλληλα να γίνεται έλεγχος και για άλλα αίτια ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους. Βρέφη με επίμονους εμέτους που παρά την επαρκή θερμιδική πρόσληψη, η οποία ελέγχεται μέσω του λεπτομερούς διατροφικού ιστορικού και της αποτελεσματικότητας της κατάποσης, εμφανίζουν ανεπαρκή πρόσληψη βάρους χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. Αυτή περιλαμβάνει εργαστηριακές εξετάσεις, απεικονιστικές μεθόδους του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα και πιθανώς ενδοσκόπηση με λήψη βιοψιών.

Αρχικά η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει αύξηση της πυκνότητας του γάλακτος, περίοδο δοκιμής με υποαλλεργικό γάλα, θεραπεία αναστολής παραγωγής οξέος, χορήγηση προκινητικών παραγόντων και τέλος τοποθέτηση του βρέφους σε πρηνή θέση. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο είναι απαραίτητη για τις πιο σοβαρές περιπτώσεις, ώστε να αξιολογηθεί και η σχέση γονιών – παιδιού. Η ενδοσκόπηση με τη λήψη βιοψιών είναι χρήσιμη ώστε να αποδειχθεί η ύπαρξη οισοφαγίτιδας καθώς και να αποκλειστούν άλλα αίτια πρόκλησης εμέτων και ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους. Επιπλέον λύσεις για τη βελτίωση της θερμιδικής κάλυψης ενός βρέφους που παρουσιάζει εμέτους, αποτελούν η θερμιδική ενίσχυση του γάλακτος καθώς και η σίτιση με ρινογαστρικό ή ενδοπυλωρικό καθετήρα. Πολύ σπάνια ενδείκνυται και η χειρουργική αντιμετώπιση (κυρίως θολοπλαστική κατά Nissen ή λαπαροσκοπική θολοπλαστική), η οποία όμως έχει πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις (πίνακας 5).

Πίνακας 5 . Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ

-Επίμονοι έμετοι με σοβαρή καθυστέρηση σωματικής αύξησης

-Σοβαρή διαβρωτική οισοφαγίτιδα – οισοφάγος Barrett

-Επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποφρακτικών απνοιών – σύνδρομο παρολίγον αιφνιδίου  θανάτου-τα οποία αποδεδειγμένα οφείλονται στην παλινδρόμηση

-Ανθεκτικότητα στη μακροχρόνια, σε υψηλές δόσεις φαρμακευτική θεραπεία
-Ανθεκτικότητα στη μακροχρόνια, σε υψηλές δόσεις φαρμακευτική θεραπεία

 

Γ. Το βρέφος με επίμονους εμέτους και ευερεθιστότητα.

Φυσιολογικά τα βρέφη γκρινιάζουν ή κλαίνε κατά διαστήματα, κατά μέσο όρο 2 ώρες καθημερινά. Αυτό από μερικούς γονείς μπορεί να εκληφθεί ως παθολογική κατάσταση. Ένα ημερολόγιο συμπτωμάτων είναι χρήσιμο προκειμένου να διευκρινιστεί, σε ποιό βαθμό ένα βρέφος είναι ευερέθιστο ή έχει διαταραγμένο ύπνο. Όπως σε όλες τις περιπτώσεις των βρεφών που παρουσιάζουν εμέτους, πρέπει να αποκλείονται οι άλλες αιτίες για το συγκεκριμένο σύμπτωμα. Οι γνώμες των ειδικών συγκλίνουν σε δύο διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις: Εμπειρική θεραπεία με χορήγηση υποαλλεργικού γάλακτος για δύο εβδομάδες και θεραπεία για τη μείωση παραγωγής οξέος. Αν δεν υπάρξει βελτίωση, συνιστάται pHμετρία οισοφάγου και ενδοσκόπηση του άνω γαστρεντερικού σωλήνα με λήψη βιοψιών. Εναλλακτικά, η προσέγγιση μπορεί να ξεκινήσει με pHμετρία, ώστε να διευκρινιστεί αν τα επεισόδια ευερεθιστότητας και διαταραχής ύπνου συνδέονται με την παλινδρόμηση οξέος.


Δ. Το παιδί ή ο έφηβος με επίμονους εμέτους ή αναγωγές.

Όσον αφορά αυτή την κατηγορία παιδιών ,δεν έχουν ανακοινωθεί αποτελέσματα ερευνών που να προτείνουν σαφή διαγνωστική προσέγγιση και θεραπεία. Οι ειδικοί προτείνουν πως σε ένα κατά τα άλλα φυσιολογικό παιδί που παρουσιάζει εμέτους ή αναγωγές μετά την ηλικία των 2 ετών, η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να περιλαμβάνει ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα για τον αποκλεισμό ανατομικών ανωμαλιών. Στις περιπτώσεις παιδιών με επίμονους εμέτους που επηρεάζουν την καθημερινότητά τους είναι δικαιολογημένη η χορήγηση προκινητικών παραγόντων.


Ε. Αίσθημα καύσους ή οπισθοστερνικό άλγος σε παιδιά ή εφήβους (Αλγόριθμος 3).
Το αίσθημα καύσους ή το οπισθοστερνικό άλγος σε παιδιά ή εφήβους μπορεί να οφείλεται σε ΓΟΠ με ή χωρίς την ύπαρξη οισοφαγίτιδας. Για τη θεραπεία του αισθήματος καύσους ή του οπισθοστερνικού άλγους οφειλόμενου σε ΓΟΠ σε παιδιά ή εφήβους συνιστώνται αλλαγές του τρόπου ζωής ταυτόχρονα με χορήγηση αναστολέων H2RAs ή PPIs για 2-4 εβδομάδες. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν ή επαναλαμβάνονται παρά την αγωγή, ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται σε παιδογαστρεντερολόγο προκειμένου να γίνει ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, ενώ είναι πολύ πιθανό το ενδεχόμενο συνέχισης της θεραπείας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.


ΣΤ. Οισοφαγίτιδα (Αλγόριθμος 4).

Οι ασθενείς με οισοφαγίτιδα εμφανίζουν συχνούς εμέτους και συμπτώματα ενδεικτικά επιπλοκών, όπως αιματέμεση, επιγαστραλγία και οπισθοστερνικό άλγος. Η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος αποτελεί την εξέταση πρώτης επιλογής για την διαπίστωση οισοφαγίτιδας ή υποκείμενων ανατομικών ανωμαλιών των οποίων η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βαριούχο γεύμα.
Το βρέφος ή το παιδί με οισοφαγίτιδα αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση H2RA ή PPIs και αλλαγή του τρόπου ζωής. Η έναρξη της θεραπείας με χορήγηση ενός PPI,σε σύγκριση με τη χορήγηση ενός H2RA, αποδείχτηκε πως έχει σαν αποτέλεσμα την γρηγορότερη επούλωση των βλαβών του βλεννογόνου του οισοφάγου. Στους ασθενείς με επιβεβαιωμένη οισοφαγίτιδα από την ιστολογική εξέταση των βιοψιών, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολογείται από το βαθμό βελτίωσης των συμπτωμάτων. Στους ασθενείς με διαβρωτική μακροσκοπική οισοφαγίτιδα η επανάληψη της ενδοσκόπησης είναι απαραίτητη, ώστε να διαπιστωθεί η επούλωση των βλαβών του βλεννογόνου του οισοφάγου.


Ζ. Δυσφαγία ή οδυνοφαγία.

Οισοφαγίτιδα οφειλόμενη σε ΓΟΠ είναι η κύρια αίτια των συμπτωμάτων σε βρέφη και παιδιά που παρουσιάζονται με εικόνα δυσφαγίας και οδυνοφαγίας. Σε ένα παιδί με δυσφαγία ή οδυνοφαγία συνιστάται πρωτίστως η διενέργεια οισοφαγογραφήματος με τη χορήγηση βαρίου. Εάν από το αρχικό ιστορικό προκύπτει ως σοβαρό ενδεχόμενο η διάγνωση της οισοφαγίτιδας, τότε προηγείται και η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Η χορήγηση θεραπείας χωρίς να έχει προηγηθεί διαγνωστική διερεύνηση, δεν συνιστάται. Σε ένα βρέφος που παρουσιάζει άρνηση λήψης τροφής, δεν συνιστάται η εμπειρική έναρξη θεραπείας για ΓΟΠ, αφού πρέπει πρώτα να διερευνηθούν άλλες αιτίες που οδηγούν σε προβλήματα σίτισης. Όμως, εάν συνυπάρχουν περισσότερα συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά ΓΟΠΝ, τότε έχει θέση η χορήγηση ενός σύντομου σχήματος θεραπείας και ακολούθως απαιτείται επαναξιολόγηση του ασθενούς.


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι ένα συχνό φαινόμενο στα βρέφη, τα παιδιά και τους εφήβους. Η συμπτωματολογία της διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, παρότι ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός της ΓΟΠ -οι παροδικές χαλάσεις του ΚΟΣ-είναι ο ίδιος σε όλες τις περιπτώσεις. Η ΓΟΠΝ οφείλεται κατά κύριο λόγο σε παλινδρόμηση όξινου περιεχομένου από τον στόμαχο στον οισοφάγο, αλλά και η παλινδρόμηση αλκαλικού περιεχομένου μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα. Οι επιπλοκές που προκαλούνται από την παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι πολύ σοβαρές και μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς όπως στις περιπτώσεις της στένωσης του οισοφάγου και του οισοφάγου Βarrett.
Οι πιο πρόσφατες οδηγίες που αφορούν στον ορισμό ,τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της ΓΟΠ/ΓΟΠΝ ανακοινώθηκαν το 2001, από την Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής της Βορείου Αμερικής(NASPGHAN). Τα τελευταία χρόνια νέα δεδομένα έχουν προκύψει και αφορούν στο μηχανισμό δημιουργίας της ΓΟΠ, το γενετικό υπόβαθρο της ΓΟΠΝ, τις διαγνωστικές μεθόδους, καθώς και την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της. Υπό το φως των νέων δεδομένων και των ‘μύθων’ που έχουν δημιουργηθεί , η NASPGHAN έχει προχωρήσει σε επανεξέταση των συστάσεων αυτών. Οι νέες συστάσεις που αφορούν στην διαγνωστική προσπέλαση και θεραπευτική αντιμετώπιση της ΓΟΠ/ΓΟΠΝ αναμένεται να δημοσιευτούν σε σύντομο χρονικό διάστημα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Carre IJ.The natural history of hiatus hernia in children.Arch Dis Child 34: 344, 1959

2. Carre IJ, Johnston BT, Thomas PS, Morrisson PJ. Familial hiatal hernia in a large five generation family confirming true autosomal dominant inheritance. Gut 1999; 45: 649–652

3. Del Buono Raffaele , Wenzl Ν., Tobias G., Rawat D, Thomson M Acid and Nonacid Gastro-oesophageal Reflux in Neurologically Impaired Children: Investigation With the Multiple Intraluminal Impedance Procedure. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 43(3):331-335, September 2006.

4. Dent J, Brun J, Fendrick AM. An evidence-based appraisal of the reflux disease management – The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: S1–S16.

5. Diaz Diego M, Winter Harland S, Colletti Richard B, Ferry George D, Rudolph Colin D, Czinn Steven J, Cochran William, Gold Benjamin D. Knowledge, Attitudes and Practice Styles of North American Pediatricians Regarding Gastroesophageal Reflux Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 45(1):56-64, July 2007. NASPGHAN/CDHNF Scientific Advisory Board.

6. Dr Paul Hammond 1, A/Prof Maria Lagerstrom-Fermer 2, Bengt Asling 2, Johan Jirholt 2, Wendy Mair 1, Prof Geoffrey Davidson Identification of a Susceptibility Gene for Gastro Esophageal Reflux Disease.
1. Gastroenterology Unit, Women’s and Children’s Hospital, North Adelaide, Australia
2. AstraZeneca R & D, Mölndal, Sweden, World Congress of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,August 20082 Dosing Regimens of Lansoprazole in Infants With Gastroesophageal Reflux. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 46(3):352-354, March 2008.

7. Khoshoo Vikram, Dhume Pooja. Clinical Response to Dosing Regimens of Lansoprazole in Infants With Gastroesophageal Reflux. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 46(3):352-354, March 2008.

8. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 569–572.

9. Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JReflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire. Clin Pediatr1996; 35: 607–614.

10. Orenstein SR, Shalaby TM, Barmada MM, Whitcomb DC. Genetics of gastroesophageal reflux disease: a review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 506–510

11. Orenstein Susan R. Tests to Assess Symptoms of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. Treatment of Pediatric Gastroesophageal Reflux Disease: Current Knowledge and Future Research. 37 Supplement 1:S29-S32, November/December 2003.
.

12. Pritchard DS, Baber N, Stephenson T. Should domperidone be used for the treatment of gastro-oesophageal reflux in children? Systematic review of randomized controlled trials in children aged 1 month to 11 years old.
Br J Clin Pharmacol. 2005 Jun;59(6):725-9. Review.

13. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32(Suppl 2): S1–S31.

14. Salvatore Silvia, Hauser Bruno, Vandemaele Kris, Novario Raffaele, Vandenplas Yvan. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants: How Much is Predictable with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and Histology? Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 40(2):210-215, February 2005.

15. Sifrim D, Holloway R, Silny J et al. Acid, non-acid and gas reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during 24 hr ambulatory pH-impedance recordings.Gastroenterology 2001; 120: 1588–1598.

16. Sonnenberg A, El-Serag HB. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease.
Yale J Biol Med 1999; 72: 81–92.

17. Thomson Mike, Antao Brice ,Hall Sharon, Afzal Nadeem, Hurlstone Paul Swain, Fritscher-Ravens Annette. Medium-term Outcome of Endoluminal Gastroplication With the EndoCinch Device in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 46(2):172-177, February 2008.

18. Vandenplas Y. Oesophageal pH Monitoring for Gastrooesophageal Reflux in Infants and Children. Chichester, UK: John Wiley and Sons, 1992: 27–36.

19. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R. Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pHmonitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics 1991; 88: 834–840.