logo2

epikoinonia4

ΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΑΣ:
ΥΨΗΛΑΝΤΟΥ 49, Κολωνάκι, 11521

ΙΑΤΡΕΙΟ ΘΕΣΣ/ΚΗΣ:
Αδριανιο κέντρο , Αδριανουπόλεως 6 & Παπακυρίτση 8, Καλαμαριά, 551 33

Τηλ. Γραμματείας
Αθήνα & Θεσσαλονίκη
6980312299

Τηλ. Ιατρού
6974903813
foroum paidogastrenterologias

There are no translations available.

Παρασκευή Καρανίκα
Παιδογαστρεντερολόγος

Εισαγωγή

H κοιλιοκάκη συνίσταται σε χρόνια νόσο αυτοάνοσης αρχής η οποία προσβάλλει άτομα με συγκεκριμένο γενετικό υπόβαθρο και εμφανίζεται μετά από την βρώση ενός ταυτοποιημένου αντιγόνου, της γλουτένης, της πρωτεΐνης που ανευρίσκεται στα δημητριακά όπως στο σιτάρι, το κριθάρι και τη σίκαλη.


H χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα της κοιλιοκάκης περιλαμβάνει την πλήρη ή τη μερική ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου, την υπερπλασία των κρυπτών και τη διήθηση του βλεννογόνου με λεμφοκύτταρα.

Επιδημιολογία

Η αναφερόμενη επίπτωση και ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης έχουν αυξηθεί θεαματικά μετά τη δεκαετία του ‘60 στις Η.Π.Α. και στην Ευρώπη. Αυτό οφείλεται κυρίως στην ευρεία χρήση της βιοψίας του λεπτού εντέρου, μέσω της οποίας ανευρίσκονται χαρακτηριστικές ιστολογικές αλλοιώσεις, ακόμα και στην υποκλινική μορφή της, αλλά και στις επίσης ευρέως χρησιμοποιούμενες νέες τεχνικές ορολογικής διάγνωσης της νόσου. Στην Ευρώπη, στη δεκαετία του ‘90, ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης υπολογιζόταν περίπου στο 1 άτομο/122‐300 άτομα του γενικού πληθυσμού (0,33‐0,81%). Νεώτερες μελέτες καταδεικνύουν μεγαλύτερο επιπολασμό της κοιλιοκάκης σε συγκεκριμένες χώρες της Ευρώπης, όπως στη Ρουμανία (2,22%), στη Φινλανδία (1 στα 99 παιδιά ηλικίας από 9 έως 16 ετών πάσχουν) και στην Αγγλία, όπου το 1% του γενικού πληθυσμού με ηλικία από 45‐76 έτη πάσχει από την κλινική ή υποκλινική μορφή της νόσου(Πίνακας 1) .

Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα

Αν λάβουμε υπόψη την παθολογία της ασθένειας στην Ευρώπη, και βάσει του ποσοστού περίπου 1:100, τότε θα πρέπει να έχουμε περί τα 100.000 άτομα που δεν έχουν διαγνωστεί και διατρέχουν τον κίνδυνο να αναπτύξουν και άλλα σοβαρότερα θέματα υγείας, με την αντίστοιχη επιβάρυνση στην κοινωνική και νοσοκομειακή υποδομή της χώρας.
Για την Ελλάδα δεν υπήρχαν επίσημα στοιχεία πασχόντων στην επικράτεια, καθώς δεν είχε εκπονηθεί κάποια σχετική μελέτη. Επίσης δεν υπάρχει επίσημη καταγραφή των διαγνωσμένων ασθενών και νέων διαγνώσεων κάθε έτος. Μέσω των εγγραφών στον ελληνικὀ σύλλογο πασχόντων εκτιμάται ότι υπάρχουν τουλάχιστον 1,500 άτομα όλων των ηλικιών που έχουν διαγνωσθεί με κοιλιοκάκη. Η Ελληνική Εταιρία Παιδογαστρεντερολογιας , Διατροφής και Ηπατολογίας οργάνωσε και χρηματοδότησε την πρώτη επιδημιολογική μελέτη για τον επιπολασμό της νόσου στον παιδιατρικό πληθυσμό της χώρας μας. Συγκεκριμένα κατά την μελέτη εξέτασθηκαν παιδιά προσχολικής ηλικίας νηπιακών σταθμών από τρεις πόλεις της Ελλάδας ( Αγρίνιο, Θεσσαλονίκη και Ηράκλειο) . Η πρόσφατη δημοσίευση των αποτελέσματων έδειξε πως η επίπτωση της νόσου στον παιδιατρικό πληθυσμό της χὠρας μας είναι 1: 154 παιδιά.

 
Χωρίς τίτλο



Πίνακας 1. Επίπτωση της νόσου της κοιλιοκάκης στα παιδιά σε διάφορες χώρες.

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπουΙ
Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα
Σύνδρομο Down
Σύνδρομο Williams
Σύνδρομο Turner
Έλλειψη IgA
Συγγενείς πρώτου βαθμού

 

Πίνακας 2. Καταστάσεις που συνδέονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης κοιλιοκάκης.

Παθοφυσιολογία

Η κοιλιοκάκη θεωρείται σήμερα νόσος γενετικά προκαθορισμένη και εκλυόμενη από την κατανάλωση προϊόντων που περιέχουν γλουτένη. Φαίνεται πως σχετίζεται με γονίδια του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας. Έχουν εντοπιστεί συγκεκριμένα γονίδια που ανευρίσκονται στην πλειοψηφία των ατόμων που πάσχουν από την κλινική ή υποκλινική μορφή της νόσου. Το γονίδιο HLA‐DQ2 ανευρίσκεται στο 98% των ατόμων που πάσχουν από κοιλιοκάκη στις χώρες της Βορείου Ευρώπης και στο 92% των ατόμων στη Νότιο Ευρώπη.Το ίδιο γονίδιο, όμως, ανευρίσκεται και στο 30% περίπου του γενικού πληθυσμού. Φαίνεται, πως στην παθογένεση της κοιλιοκάκης συμμετέχουν και μη HLA γονίδια, καθώς προσφάτως ανευρέθη συσχέτιση της κοιλιοκάκης με γονίδια στα χρωμοσώματα 5 και15. Σύμφωνα με νεώτερα δεδομένα, ο μηχανισμός της ιστικής καταστροφής στον εντερικό βλεννογόνο των ασθενών με κοιλιοκάκη περιλαμβάνει την τοξική δράση της γλιαδίνης και των άλλων προλαμινών των δημητριακών, την παρουσία γενετικής προδιάθεσης και την ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων. Συγκεκριμένα, η γλιαδίνη ή κάποια άλλη προλαμίνη εισχωρεί στον εντερικό βλεννογόνο. Σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα (HLA‐DQ2) η γλιαδίνη ή η ένωση γλιαδίνης και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTg) παρουσιάζεται στα Β λεμφοκύτταρα και στα μακροφάγα. Η tTg είναι ένα ενδοκυττάριο ένζυμο το οποίο απελευθερώνεται στον εξωκυττάριο χώρο σε περιπτώσεις ιστικής καταστροφής. Η παρουσία γλιαδίνης ενεργοποιεί την tTg, η οποία προάγει τη δημιουργία ισχυρών δεσμών ανάμεσα σε μόρια γλιαδίνης, μεταξύ μορίων γλιαδίνης και άλλων πρωτεϊνικών μορίων, ενώ δημιουργούνται και σύμπλοκα μόρια αποτελούμενα από tTg και γλιαδίνη. 23 Τα Β λεμφοκύτταρα παράγουν αυτοαντισώματα έναντι της tTg και παρουσιάζουν τη γλιαδίνη, μέσω της πρωτεϊνης HLA‐DQ2 στα CD4+ T λεμφοκύτταρα. Τα CD4+ T λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται και παράγουν Th1 κυτοκίνες, όπως είναι η IFN‐γ και ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου‐α (TNF‐α). Η IFN‐γ, μόνη ή σε συνδυασμό με άλλους μεσολαβητές, μπορεί άμεσα να προκαλέσει βλάβη των εντεροκυττάρων ή έμμεσα να διεγείρει τη διαφοροποίησή τους (υπερπλασία κρυπτών) και να μεταβάλει την ωρίμανσή τους. 25‐27 Ο TNF‐α ενεργοποιεί τους εντερικούς ινοβλάστες, οι οποίοι εκκρίνουν μεταλλοπρωτεϊνάσες (MMPs), που οδηγούν στην αποδομή του συνδετικού ιστού και του εντερικού βλεννογόνου.

mmmm


 



Εικόνα 1.Παθοφυσιολογία κοιλιοκάκης

Kλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα της κοιλιοκάκης περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, ιδιαίτερα στους ενήλικες. Συνήθως, η νόσος εκδηλώνεται με την εμφάνιση διάρροιας και στεατόρροιας, που χαρακτηρίζονται από ογκώδη, δύσοσμα και επιπλέοντα στο νερό κόπρανα (παρουσία αερίων και λίπους). Η διάρροια συνοδεύεται από μετεωρισμό, βορβορυγμούς, και κοιλιακές κράμπες, ενώ σπανίως υπάρχει και κοιλιακό άλγος. Σε σύντομο χρονικό διάστημα από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου, επέρχεται σημαντική απώλεια βάρους. Υπάρχουν, όμως, ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες η κοιλιοκάκη δε συνοδεύεται από θορυβώδη συμπτώματα (ασυμπτωματική μορφή της νόσου). Σε αυτές τις περιπτώσεις οι κενώσεις είναι μαλακές ή ακόμα και φυσιολογικές, ενώ κυριαρχούν το αίσθημα αδυναμίας, η ατονία και η μικρή απώλεια βάρους. Όμως, ακόμα και η ασυμπτωματική μορφή της νόσου μπορεί να εξελιχθεί στην ενεργό μορφή μετά από μεταβολικό stress ή χειρουργική επέμβαση στο ανώτερο πεπτικό σύστημα.

Ι. Τυπική κλινική εικόνα

Προβάλλει συνήθως με συμπτώματα από το πεπτικό, εμφανίζεται στην ηλικία 9-24 μηνών και συνοδεύεται από διαταραχή της συμπεριφοράς και ευερεθιστότητα. Σπάνια, η κοιλιοκάκη προβάλλει σε «κρίση»,κατάσταση που συνοδεύεται από σημαντική αφυδάτωση και ηλεκτρολυτική διαταραχή. Η ποικιλομορφία στο χρόνο έναρξης, αλλά και στη βαρύτητα των συμπτωμάτων, εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, όπως από την ποσότητα της γλουτένης που περιλαμβάνεται στο διαιτολόγιο, καθώς και από τη διάρκεια του μητρικού θηλασμού (φαίνεται ότι ο μητρικός θηλασμός ασκεί προστατευτικό ρόλο).

ΙΙ. Άτυπη κλινική προβολή

Μεγάλος αριθμός ασθενών διαγιγνώσκεται σε μεγαλύτερη ηλικία, χωρίς τυπικά συμπτώματα όπως:
1. Ερπητοειδής δερματίτιδα: Χαρακτηριστικό εξάνθημα, κυρίως στα γόνατα, στους αγκώνες, στους γλουτούς. Συσχετίζεται με εναπόθεση IgA και υποστρέφει με τη δίαιτα χωρίς γλουτένη.

2. Υποπλασία της αδαμαντίνης ουσίας των οδόντων.

3. Σιδηροπενική αναιμία, ανθεκτική στη χορήγηση σιδήρου. Φαίνεται να αποτελεί προέχουσα κλινική προβολή στους ενήλικες.

4. Χαμηλό ανάστημα – Καθυστέρηση ενήβωσης:10% των παιδιών με ιδιοπαθές χαμηλό ανάστημα πάσχουν από κοιλιοκάκη. Μερικοί ασθενείς με χαμηλό ανάστημα μπορεί να παρουσιάσουν παράλληλα διαταραχή στην παραγωγή της αυξητικής ορμόνης, η οποία επανέρχεται στο φυσιολογικό, όταν ο ασθενής ακολουθήσει διαιτολόγιο χωρίς γλουτένη.

5. Χρόνια ηπατίτις – Υπερτρανσαμινασαιμία:Ασθενείς με κοιλιοκάκη (χωρίς διαιτολόγιο ελεύθερο γλουτένης) έχουν υψηλά επίπεδα τρανσαμινασών. 9% των ασθενών με υψηλά επίπεδα των συγκεκριμένων ενζύμων, πάσχουν από κοιλιοκάκη (σιωπηρή). Τα ευρήματα στη βιοψία ήπατος είναι συμβατά με αντιδραστική ηπατίτιδα, ενώ φαίνεται ότι οι τιμές των ενζύμων επανέρχονται στο φυσιολογικό με τη δίαιτα.

6. Οστεοπενία – Οστεοπόρωση: 50% των παιδιών και 75% των ενηλίκων έχουν χαμηλή οστική πυκνότητα στη διάγνωση. Η οστική πυκνότητα επανέρχεται στο φυσιολογικό ένα τουλάχιστον έτος μετά την έναρξη του διαιτολογίου.

7. Νευρολογικές διαταραχές: Έχουν συνδεθεί με κοιλιοκάκη, ιδίως στους ενήλικες. Η κοιλιοκάκη δυνατόν να προκαλέσει κρανιακές αποτιτανώ- σεις και ανθεκτική επιληψία. Η κλινική εικόνα βελτιώνεται με τη δίαιτα. Στους ενήλικες έχει περιγραφεί παρεγκεφαλιδική αταξία – αταξία της γλουτένης.

8. Ψυχιατρικές διαταραχές: Η κοιλιοκάκη συσχετίζεται με σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή, όπως κατάθλιψη, άγχος, που ενδεχομένως ανταποκρίνονται στο διαιτολόγιο χωρίς γλουτένη.

9. Στειρότητα – Υπογονιμότητα – Πολλαπλές αποβολές: Μερικές μελέτες προτείνουν έλεγχο για κοιλιοκάκη στις εγκύους (Κόστος; Όφελος;).Φαίνεται όμως ότι λόγω σημαντικών επιπτώσεων στις μη διαγνωσθείσες κοιλιοκάκες στην έκβαση της κυήσεως, η αναγκαιότητα για ανιχνευτικές δοκιμασίες (screening) στις εγκύους μελετάται.

Διάγνωση

Tα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ορολογικές δοκιμασίες πολύτιμες για τη διάγνωση της νόσου. Tα αντιενδομυσιακά αντισώματα έχουν τη μεγαλύτερη ευαισθησία (πάνω από 90%) και ειδικότητα (πάνω από 95%). Eπειδή, όμως, τα αντισώματα αυτά είναι της τάξεως IgA, η δοκιμασία μπορεί να αποβεί ψευδώς αρνητική όταν το άτομο έχει έλλειψη IgA. Tα αντιγλιανδινικά αντισώματα των τάξεων IgA και IgG έχουν μικρότερη ευαισθησία και ειδικότητα από τα αντιενδομυσιακά και επηρεάζονται από την ηλικία, καθώς η ευαισθησία τους μειώνεται σημαντικά μετά την ηλικία των 3 ετών. Πρόσφατα άρχισαν να χρησιμοποιούνται τα αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης, τα οποία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από τα αντιενδομυσιακά. H διάγνωση της νόσου σύμφωνα με τα κριτήρια της Eυρωπαϊκής Παιδογαστρεντερολογικής Eταιρείας (ESPGHAN 2006) γίνεται πλέον με μια βιοψία εφόσον το παιδί τρώει γλουτένη για τουλάχιστον 3 μήνες .Έχει γίνει αποδεκτό ότι σε παιδιά άνω των 2 ετών η ανάγκη για 3 βιοψίες λεπτού εντέρου, όπως συνηθιζόταν μερικά χρόνια πριν για την επιβεβαίωση της νόσου, μπορεί να αποφευχθεί, εάν η ιστολογική εικόνα της πρώτης βιοψίας είναι τυπική, εάν η κλινική βελτίωση είναι εμφανής, και εάν τα υψηλά επίπεδα αντισωμάτων επιστρέφουν στα φυσιολογικά μετά τον αποκλεισμό της γλουτένης από τη δίαιτα. Aν όμως τα κριτήρια αυτά δεν μπορούν να ικανοποιηθούν, ιδιαίτερα όταν το παιδί είναι μικρότερο των δύο ετών, στο οποίο η δυσανεξία στη γλουτένη μπορεί να είναι παροδική και η ιστολογική εικόνα μπορεί να οφείλεται στη συχνή κατά την ηλικία αυτή τροφική αλλεργία, θα πρέπει να γίνει δεύτερη και τρίτη βιοψία κατά τον τρόπο που περιγράφηκε αμέσως προηγούμενα.

Με μεγάλο ενδιαφέρον αναμένονται ωστόσο οι καινούργιες οδηγίες της ESPGHAN που θα δημοσιευτούν άμεσα. Σύμφωνα με αυτά που συζητήθηκαν στο ετήσιο συνέδριο της ESPGHAN φέτος στην Κωνσταντινούπολη φαίνεται πως η ειδικότητα και η ευαισθησία των ορολογικών τεστ που διαθέτουμε έχει πλέον αυξηθεί σε τέτοιο βαθμό ώστε σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι δυνατή η αποφυγή της βιοψίας για τη διάγνωση της νόσου.

Θεραπεία

H θεραπεία της κοιλιοκάκης συνίσταται σε αυστηρή δίαιτα ελεύθερη από γλουτένη για όλη τη ζωή του ασθενούς όχι μόνο για την αποφυγή των κλινικών υποτροπών αλλά και για την αποτροπή της κακοήθειας από το γαστρεντερικό σωλήνα κατά την ενήλικη ζωή. Oι ασθενείς μπορούν να τρώνε ρύζι και καλαμπόκι, ενώ απαγορεύονται τροφές που περιέχουν σιτάρι, κριθάρι και σίκαλη.

Μεγάλη συζήτηση έχει γίνει για το κατά πόσο η βρώμη είναι ελεύθερη γλουτένης και άρα επιτρεπτή στη δίαιτα των ατόμων με κοιλιοκάκη. Νεότερα δεδομένα φαίνεται να αποδεικνύουν την ασφάλεια της με αποτέλεσμα οι περισσότερες ευρωπαϊκές εταιρίες παιδο-γαστρεντερολογίας να επιτρέπουν την κατανάλωση της.

Ο ρόλος γονέων και εκπαιδευτικών

Είναι καθοριστικής σημασίας οι γονείς να συμπεριφέρονται στο παιδί με τρόπο ανάλογο με εκείνον με τον οποίο συμπεριφέρονται στα αδέρφια του. Ταυτόχρονα, πρέπει να βοηθούν τα παιδιά τους να διατηρήσουν μία κατάσταση όσο το δυνατόν πιο κοντά στη φυσιολογική ρουτίνα και να προωθούν τις ιδιαίτερες ικανότητες του παιδιού με σκοπό την ανάπτυξη της αυτοπεποίθησης και τη αυτονομίας του. Σε αντίθετη περίπτωση, η υπερπροστασία και η απομόνωση του παιδιού θα δυσχεράνει την κοινωνικοποίησή του και την ανάπτυξη των κοινωνικών του δεξιοτήτων. Η καλή επικοινωνία μεταξύ του γονέα και του παιδιού συντελεί στην ομαλή λειτουργικότητα και στην αρμονική συμβίωση των δύο. Επιπλέον, οι γονείς είναι απαραίτητο να ενημερώνονται και να ενημερώνουν για τις ανάγκες, την εξέλιξη και τη λειτουργικότητα του παιδιού τους στο σχολικό περιβάλλον, έτσι ώστε να υπάρχει άμεση συνεργασία του εκπαιδευτικού και οικογενειακού πλαισίου. Τέλος, η συμμετοχή των γονέων σε ομάδες οικογενειών με παιδιά που έχουν κοιλιοκάκη, διευκολύνει την εκμάθηση αποτελεσματικών στρατηγικών υποστήριξης μεταξύ τους.

Η ευαισθητοποίηση των εκπαιδευτικών σε θέματα γύρω από τις χρόνιες ασθένειες, όπως η κοιλιοκάκη, είναι άκρως απαραίτητη για να παρέχουν τη βοήθεια την οποία χρειάζονται τα παιδιά κατά τη σχολική τους ζωή. Ταυτόχρονα, η συμβουλευτική στο εκπαιδευτικό πλαίσιο εστιάζεται στην ενδυνάμωση της συνεργασίας των εκπαιδευτικών με τους ιατρικούς φορείς στη δημιουργία ισχυρού δεσμού με τους γονείς και στην καλλιέργεια άρρηκτων υποστηρικτικών σχέσεων με τα παιδιά . Οι εκπαιδευτικοί χρειάζεται να ενημερώνονται σχετικά με τη νόσο και να αποφεύγουν να παρέχουν ειδικά προνόμια στο παιδί ή να του επιβάλλουν περιορισμούς, έτσι ώστε να προωθείται η αυτονομία του. Το παιδί πρέπει να διευκολύνεται στην κοινωνική του ένταξη. Η υπερπροστασία του από την πλευρά των εκπαιδευτικών χρειάζεται να αποφεύγεται διότι το οδηγεί σε εξάρτηση

Παράλληλα, θα πρέπει να δημιουργηθεί στα παιδιά το αίσθημα ότι αποτελούν μέρος της σχολικής κοινότητας, το οποίο θα έχει ως αποτέλεσμα την καλύτερη προσαρμογή των παιδιών και την ανάπτυξη της αυτογνωσίας τους καθώς επίσης και μία αίσθηση εμπιστοσύνης τόσο για το σχολικό πλαίσιο όσο και για τον εαυτό τους. Επιπλέον, είναι καθοριστικής σημασίας οι εκπαιδευτικοί να ενισχύουν το αίσθημα αυτεπάρκειας και αυτοπεποίθησης, κινητοποιώντας τα παιδιά να θέτουν στόχους και να τους επιτυγχάνουν. Σε αυτούς τους στόχους συγκαταλέγονται οι ακαδημαϊκή επίδοση και η επίλυση των διαφόρων προβλημάτων που προκύπτουν. Προκειμένου να αναπτύξουν υγιείς τρόπους συμπεριφοράς, τα παιδιά θα πρέπει να ενθαρρύνονται από τους εκπαιδευτικούς, να δέχονται επιβραβεύσεις για τις ικανότητες τους και θετική επανατροφοδότηση.

Βιβλιογραφία

1.NICE guidelines for the diagnosis and management of Coeliac Disease.May 2009,UK.

2.Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. January 2005.

3. Fasano A. Tissue transglutaminase: the holy grail for the diagnosis of celiac disease, at last? J Pediatr 1999;134:134–5.

4. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition: revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child 1990;65:909–1011.

5.Dretzke J, Cummins C, Sandercock J, et al. (2008) Autoantibody testing in children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Health Technology Assessment (Winchester, England) 8: iii–ix

6.Elfström P, Montgomery SM, Kämpe O, et al. (2007) Risk of primary adrenal insufficiency in patients with celiac disease. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92: 3595–8

7.Emami MH (2008) Diagnostic accuracy of IgA anti-tissue transglutaminase in patients suspected of having coeliac disease in Iran. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases 17: 141–6

8.Thomai Karagiozoglou-Lampoudi et al. (2013) Screening for coeliac disease in preschool Greek children: the feasibility study of a community-based project.Αcta Paediatrica DOI:10.1111/apa.12241