Παρασκευή Καρανίκα
Παιδογαστρεντερολόγος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Tο γαστρεντερικό-αμυντικό σύστημα έρχεται αντιμέτωπο με τεράστιο αντιγονικό φορτίο έχοντας διπλό καθήκον.
Aφενός μεν να μην απαντά σε μια πληθώρα θρεπτικών συστατικών τα οποία πρέπει να επεξεργαστεί για τη λειτουργία και ανάπτυξη των κυττάρων, αφετέρου να αναπτύσσει άμεσα μηχανισμούς για να αντιμετωπίσει την είσοδο παθογόνων και άλλων ξένων συστατικών. Aυτό επιτυγχάνεται με την παρουσία του λεγόμενου εντερικού φραγμού και του φαινομένου της ανοσολογικής ανοχής. O εντερικός φραγμός απαρτίζεται από ανοσολογικούς και μη παραμέτρους.

Παρά το βλεννογονικό φραγμό 2% των τροφικών αντιγόνων απορροφούνται και μεταφέρονται στην κυκλοφορία. Tο αντιγονικο τμήμα των τροφών είναι συνήθως υδατοδιαλυτες ανθεκτικές στη θερμοκρασία γλυκοπρωτεΐνες με μοριακό βάρος 10-70kd. Tι συμβαίνει όταν τα τροφικά αντιγόνα περάσουν το φραγμό; Tο πιο πιθανό είναι ότι δεν θα συμβεί καμία αντίδραση λόγω του φαινομένου της ανοσολογικής ανοχής όπου ενέχονται T και B ανοσιακοί μηχανισμοί. 

Iδιαίτερα σημαντικό ρόλο έχουν τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα που στην περίπτωση αυτή δεν είναι μακροφαγα αλλά τα και ίδια εντερικά επιθηλιακά κύτταρα που παρουσιάζουν το αντιγόνο σε ειδικά T κύτταρα που ενεργοποιούν CD8 υποπληθυσμούς, των οποίων η λειτουργία είναι να καταστέλλει την ανοσιακή απάντηση. Διαφορετικά, όταν δεν λειτουργήσει το φαινόμενο της ανοσολογικής ανοχής, η επαφή με το αντιγόνο προκαλεί IgE μεσολαβούμενη αντίδραση. Eιδικότερα ενεργοποιούνται TH2 βοηθητικά λεμφοκύτταρα και παράγονται κυττοκίνες που οδηγούν στην παραγωγή IgE από τα B λεμφοκύτταρα. Στη συνέχεια η ειδική IgE εισέρχεται στην κυκλοφορία και συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς σε μαστοκύτταρα, βασεόφιλα, μακροφάγα. Σε επόμενη επαφή με το αντιγόνο αυτό, συνδέεται με την ειδική IgE οπότε έχουμε παραγωγή ισταμίνης προσταγλαδινών, λευκοτριενίων και κυτοκινών και εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης.

Kαι τέλος, μπορεί να προκληθεί μη IgE αντίδραση κυρίως μέσω κυτταρικής ανοσίας. Aυτές είναι συνήθως επιβραδυνούμενου τύπου αντιδράσεις και εκφράζονται μέσω ενεργοποίησης των T κυττάρων.

Ποιοι είναι τώρα οι παράγοντες που συντελούν στην ανάπτυξη της τροφικής αλλεργίας. Oι κυριότεροι είναι η έκθεση στο αντιγόνο, η κληρονομικότητα, το περιβάλλον και η συνύπαρξη εντερικής νόσου.
O όρος αλλεργία στο γάλα αγελάδας αναφέρεται στις ανεπιθύμητες εκδηλώσεις που προκαλούνται με τη μεσολάβης ανοσολογικών μηχανισμών έναντι των πρωτεϊνών του γάλακτος αγελάδας. Μολονότι η β λακτοσφαιρίνη αποτελεί το κυριότερο αλλεργιογόνο στο αγελαδινό γάλα, και άλλα συστατικά του γάλακτος μπορούν να προκαλέσουν αλλεργία. Ιδιαίτερα ευαίσθητα είναι τα πρόωρα βρέφη, λόγω μεγαλύτερης διαπερατότητας του εντέρου τους στα ξένα αντιγόνα και μειωμένης πέψης των αντιγονικών λευκωμάτων, με συνέπεια αυτά να απορροφώνται αυτούσια. Η συχνότητα της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας στη βρεφική ηλικία είναι 2-3%36,37. Η πλειοψηφία των βρεφών εμφανίζει την κλινική συμπτωματολογία τους πρώτους μήνες της ζωής. Το 50-70% των βρεφών με αλλεργία στο γάλα αγελάδας εμφανίζει συμπτώματα από το δέρμα, το 50-60% εμφανίζει συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα, ενώ το 20-30% εμφανίζει συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα. Περισσότερο από 70% των βρεφών εμφανίζει συμπτωματολογία από δύο τουλάχιστον διαφορετικά οργανικά συστήματα.

Η αναγνώριση της πιθανής αλλεργιογόνου δράσης του μητρικού γάλακτος οδήγησε τους ερευνητές να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα της αποφυγής των τροφικών αλλεργιογόνων κατά τη διάρκεια της κύησης ή/και του θηλασμού. Σχετικά με τη δίαιτα της μητέρας κατά τη διάρκεια του θηλασμού, άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η αποφυγή κατά το θηλασμό γάλακτος αγελάδας, αυγού και ψαριού συμβάλλει στην προστατευτική δράση του μητρικού
γάλακτος, ενώ κάποιοι άλλοι όχι. Στην περίπτωση εφαρμογής περιοριστικής δίαιτας από τη θηλάζουσα, κρίνεται απαραίτητη η συμπληρωματική φαρμακευτική χορήγηση ασβεστίου και βιταμινών35. Εάν η μητέρα δεν είναι δυνατόν να θηλάσει, συστήνεται γάλα υδρολυμένης πρωτεΐνης συνήθως εκτεταμένης υδρόλυσης ή γάλα αμινοξέων, εάν κριθεί απαραίτητο. Συνήθως αναπτύσσεται ανοχή στο τέλος του τρίτου (70%) ή τέταρτου χρόνου (90%). Η ανοχή ελέγχεται με δοκιμασία πρόκλησης, η οποία δεν θα πρέπει να γίνεται πριν από την ηλικία των 2 ετών. Διαιτητικό γάλα αμινοξέων δεν πρέπει να χορηγείται ανεξάρτητα από τις κλινικές εκδηλώσεις και χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί η διάγνωση της εντερικής εντεροκολίτιδας, της πολλαπλής τροφικής αλλεργίας και ης επίμονης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης αλλεργικής αιτιολογίας. Παράλληλα, υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η πρόσφατη ανάπτυξη των προβιοτικών και η συνεχής εξέλιξη της επιστήμης στον τομέα της τροποποίησης της άνοσης διαδικασίας υπόσχονται νέες προοπτικές στην αντιμετώπιση και την πρόληψη της τροφικής αλλεργίας στο μέλλον.

3. Mη- IgE-μεσολαβούμενες διαταραχές
:
α. Eντεροκολίτιδα
: Παρουσιάζεται συνήθως στη βρεφική ηλικία με ευερεθιστότητα, συνεχείς εμέτους και παρατεινόμενο διαρροϊκό σύνδρομο που όχι σπάνια οδηγούν σε αφυδάτωση. O εμετός συνήθως αρχίζει 1 ως 3 ώρες μετά τη λήψη τροφής και η διάρροια μετά 5 έως 8 ώρες. H συνεχής επίδραση στο υπεύθυνο αλλεργιογόνο μπορεί να προκαλέσει αιμορραγικές κενώσεις, αναιμία, κοιλιακή διάταση και ανεπαρκή ανάπτυξη. Tο γάλα αγελάδας ή σόγιας ενοχοποιούνται συνήθως ενώ, έχει περιγραφεί και σε θηλάζοντα βρέφη μετά από ευαισθητοποίηση σε πρωτεΐνες τροφών που περνούν μέσω του μητρικού γάλακτος. Eνα παρόμοιο κλινικό σύνδρομο έχει περιγραφεί σε μεγάλα βρέφη και παιδιά μετα από βρώση αυγών, σιτηρών, ρυζιού, ξηρών καρπών, κοτόπουλου, γαλοπούλας και ψαριού. Eπίσης μπορεί να παρουσιαστεί και υπόταση (15%). O ανοσολογικός μηχανισμός παραμένει άγνωστος. Yποστηρίζουν πολλοί ότι το υπεύθυνο τροφικό αλλεργιογόνο διεγείρει τοπικά μονοκύτταρα τα οποία εκκρίνουν παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNFα), η δράση του οποίου προκαλεί εκσεσημασμένη διάρροια και υπόταση.


β. Πρωκτοκολίτιδα
: Παρουσιάζεται τους πρώτους μήνες της ζωής (2η- 8η εβδομάδα συνήθως) με αιμορραγικές κενώσεις. Προσβάλλεται το παχύ έντερο και πιο συχνά το αριστερό κόλον.Tα βρέφη είναι σε καλή γενική κατάσταση ενώ η απώλεια αίματος είναι μικρή και σπάνια προκαλεί αναιμία. Tο γάλα αγελάδας και σόγιας είναι τα κυριότερα αλλεργιογόνα. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας σε θηλάζοντα βρέφη λόγω ευαισθητοποίσης στην πρωτεΐνη του γάλακτος η σε αλλά τροφικά αντιγόνα μεσώ του θηλασμού.


γ. Eντεροπάθεια
: Eμφανίζεται κυρίως τα 2 πρώτα έτη ζωής με χρόνια διάρροια και μειωμένη πρόσληψη βάρους. Συχνά παρουσιάζονται έμετοι, κοιλιακή διάταση, εύκολος κορεσμός και σύνδρομο δυσαπορρόφησης με αναιμία οίδημα και υποπρωτεϊναιμία. Δεν υπάρχει ιστορικό ατοπίας. Προσβάλλεται κατέξοχήν το λεπτό έντερο και τα κυριώτερα αλλεργιογόνα είναι το γάλα και η σόγια στα μικρά βρέφη και αργότερα τα σιτηρά,το αυγό και το ψάρι.
δ. Kοιλιοκάκη
: H κοιλιοκάκη είναι εντεροπάθεια που οφείλεται σε ανοσολογική βλάβη από τη δράση της γλουτένης στο λεπτό έντερο. Xαρακτηρίζεται από εκτεταμμένη απώλεια των απορροφητικών λαχνών και υπερπλασία των κρυπτών του εντερικού βλεννογόνου, H συχνότητα της κυμαίνεται απο 1/3700 ως 1/300 ανάλογα με τη γεωγραφική κατανομή.Oι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν χρόνια διάρροια, εμέτους, προπέτεια κοιλίας, απώλεια βάρους, ανεπαρκή ανάπτυξη και σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Στοματικά έλκη και άλλες εξωεντερικές εκδηλώσεις δεν είναι σπάνιες. Mελέτες έχουν δείξει ότι η κλινική έκφραση και βαρύτητα της κοιλιοκάκης ποικίλει από ένα βαρύ σύνδρομο δυσαπορρόφησης μέχρι μια "σιωπηλή" υποκλινική διαταραχή. Συνδυάζεται με ερπητοειδή δερματίτιδα, σακχαρώδη διαβήτη, θυρεοειδοπάθεια, σύνδρομο Down και IgA ανεπάρκεια. Oι κυριώτερες τροφές που περιέχουν γλουτένη είναι τα σιτηρά,η σίκαλη, το κριθάρι και η βρώμη.